Inschrijven dorpelingenkoers


Naam*:

Voornaam*:

Straat + nummer*:

Postcode*:

Gemeente*:

Indien oud-inwoner van Wijgmaal*
Oude adres + vermelding jaartal van-tot:

Nummer identiteitskaart*:

Telefoon of GSM-nr:

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)*:

E-mail*:

 

Lid van deelnemende vereniging*:

OF vroeger lid van deelnemende vereniging*:
+ vermelding jaartal van-tot

OF Sponsorlid Wijgmaalse Feesten* (naam sponsor opgeven) *:

 

Naam en voornaam huisarts:

Telefoon huisarts:

* = verplicht veld